介護保険の住宅改修は、どういう仕組みで動いているのか

要支援・要介護の認定を受けている人が、住んでいる家に手すりを付けたり段差を無くしたりしたとき、 その費用が介護保険から支給されます。上限は1人につき20万円で、このうち利用者が負担するのは所得に応じて1割・2割・3割です。1割負担の人なら、 20万円の工事で自己負担は2万円になります。

ここで実務上いちばん間違えやすいのが、20万円は「1回の上限」ではなく「生涯の枠」だという点です。1回で使い切る必要はなく、8万円・5万円・7万円と3回に分けても構いません。 ただし合計が20万円に達したら、原則としてそれ以上は出ません。 20万円を超えた部分は全額が利用者の負担になります。

枠は住んでいる住宅1つに対して、被保険者1人につき与えられます。同じ家に対象者が2人いれば、それぞれが20万円の枠を持ちます。 玄関の手すりのように2人とも使う場所でも、按分して両方の枠から出せる場合があるので、 夫婦とも認定を受けているケースでは保険者に確認する価値があります。

何でも保険が使えるわけではなく、対象は次の6種類に限られています。見積を作る前に、 その工事がどれに当てはまるのかを決めておくと、あとの書類がぶれません。

逆に、腰掛便座・浴槽内すのこ・据置き型の手すりのように「工事を伴わないもの」は住宅改修ではなく、福祉用具の購入や貸与の扱いになります。 置くだけの手すり(据置式)を住宅改修で申請してしまう取り違えは実際によくあります。

制度でいちばん重いルールは、工事を始める前に申請する(事前申請)という点です。着工してしまってから申請しても、原則として支給されません。 「急ぎだったので先に付けました」は通らないので、段取りはここを軸に組みます。

写真は改修前と改修後を同じ位置・同じ画角で撮るのが基本です。あとから撮り直しはできないので、現地調査の段階で「ここは完成後にもう一度撮る」 と決めて、立ち位置を覚えておくのが確実です。

「住宅改修が必要な理由書」は、次のいずれかの資格を持つ人が作成します。 事業者側で勝手に書けるものではないので、着手の前に誰が書くのかを決めておきます。

• 介護支援専門員(ケアマネジャー)
• 地域包括支援センターの担当職員
• 作業療法士・理学療法士・福祉住環境コーディネーター2級以上 など、保険者が認める者

誰が書けるかは保険者によって扱いが違うことがあります。特に福祉住環境コーディネーター2級の 取り扱いは市町村で分かれるので、初めての自治体では最初に確認しておくと安全です。

理由書の中身で見られるのは、「今どう困っていて、この改修で何がどう変わるのか」が具体的に書かれているかどうかです。「転倒予防のため」だけでは弱く、 「浴槽をまたぐ際に片足立ちになり、ふらつきが見られる。縦手すりを設置することで、 浴槽の出入りの際に上肢で支持でき、単独での入浴が可能になる」のように、 動作の単位まで落として書くと通りやすくなります。

原則は生涯20万円ですが、次の2つに当たると、新しく20万円の枠が与えられます。 これを知らずに「もう使えません」と案内してしまうことがあるので、覚えておく価値があります。

• 要介護状態区分が3段階以上あがったとき(いわゆる「3段階リセット」)。最初に住宅改修を行った時点の区分を基準にして、 そこから3段階以上重くなった場合に1回だけ使えます。
• 転居したとき。 枠は「住宅」に対して与えられているので、引っ越し先の住宅では改めて20万円が使えます。

支給の受け取り方には2つあり、どちらが使えるかは市町村と事業者の登録状況で決まります。

利用者にとっては受領委任払いのほうが負担が軽く、選ばれやすい方式です。ただし使うには事業者が保険者に登録している必要がある市町村が多く、登録していないと償還払いしか選べません。営業エリアを広げるときは、 その市町村で受領委任払いの登録ができるかを先に調べておくと、あとで困りません。

• 20万円は1回の上限ではなく生涯の枠。住宅と被保険者ごとに与えられる
• 対象は6種類。置くだけの手すりは住宅改修ではなく福祉用具
• 着工前に申請する。承認を待たずに始めると原則出ない
• 改修前の写真は、完成後に同じ画角で撮り直せるよう立ち位置を控えておく
• 3段階リセットと転居では、20万円がもう一度使える